安順市人民醫院醫療安全核心制度
目 錄
1、首診負責制
2、三級醫療查房制度
3、分級護理制度
4、疑難、危重病歷討論制度
5、會診制度
6、危重患者搶救制度
7、手術分級管理制度
8、術前討論制度
9、死亡病歷討論制度
10、查對制度
11、病歷書寫基本規范管理制度
12、值班與交接班制度
13、醫患溝通制度
14、危急值報告制度
15、手術安全核查制度
16、臨床用血制度
17、醫療安全不良事件非懲罰性報告制度
首診負責制度
所有到醫院門、急診就診的患者均應得到有效的就醫指導，首診接診醫師應認真負責地進行診治，耐心解答患者所提出的問題。不能處理的問題應及時請門診領導或上級醫師診治；不是本科的疾病應認真、及時轉診或請會診，并向患者及家屬解釋清楚，不得推諉患者。對于急診轉診，值班醫師應負責護送，以免發生危險。
所有收入各病區的患者均應得到及時的檢查、治療。若發現本科不能處理的問題應及時請有關科室會診，必要時轉入相應科室進行治療，并向患者及家屬解釋清楚。若有本科相關的疾病應負責隨診，繼續協助治療。
（一）門、急診醫師
1、凡來醫院就診的患者，各科醫護人員不得推諉，做到“誰首診，誰負責”。
2、首診醫師應仔細詢問病史、進行體格檢查，認真進行診治，做好病歷記錄。
3、首診醫師若發現患者所患疾病不屬本專業范疇、患者所患疾病具有多科情況或病情較為復雜需要多科會診時，首診醫師要對患者進行必要的檢查，提出初步診斷、處理意見，建議患者轉相關科室診治并做好病歷記錄。
4、患者病情復雜，三次門診診治仍未能明確診斷，由診治醫師建議患者就診上一級醫師或住院治療，并做好有關病歷記錄。
5、急、危、重或疑難首診患者，應立即組織搶救，待病情穩定后再護送入病房；危重患者如非本科范疇，首診醫師應首先對患者進行搶救以維持基本生命體征，并馬上通知有關科室值班醫師前來協助；對需立即手術治療的患者應及時手術，首診醫師應向病房主管醫師或手術醫師交班并書寫好有關記錄。
6、遇重大災難事件或涉及法律糾紛的首診患者，首診醫師在積極搶救患者的同時，應立即報告科主任和醫務科。
7、對需要轉院的首診患者，應向患者及監護人（家屬）解釋清楚，待病情穩定后與接收醫院聯系好才可辦理轉院手續。
（二）病房醫師
1、對于新入院患者，醫師應在2小時內進行檢查并作出初步處理；急、危、重患者，應立即接診，并報告上級醫師。
2、上班時間入院的患者，由管床的主管醫師接診、采集病史，進行體格檢查和必要的輔助檢查，提出初步診斷意見及診治措施；下班后入院的患者，上述工作由值班醫師進行，并及時書寫首次病程記錄；雙休日、節假日入院的患者，接診、首次病程記錄及入院記錄的書寫工作由值班醫師完成。
3、住院患者病情出現變化或檢查結果出現異常急需處理時，由首先發現或接觸患者的醫師進行處理并及時報告主管醫師或上級醫師，任何情況下均要做好危重患者的交接班工作（包括有關病程記錄）。
（三）如因推諉患者或不按規定進行交接班而延誤患者的診斷治療，或導致對傳染病誤診、漏診者，要追究首診醫師責任。
三級醫療查房制度
（一）三級醫療查房定義
三級醫療查房是特指住院醫師、主治醫師、主任醫師(副主任醫師)按本級職責，分層次對住院患者進行查房。三級醫療查房亦泛指主管醫師、上級醫師、科主任三個層次的查房。主管醫師包括住院醫師和主治醫師，在沒有住院醫師和主治醫師的情況下也包括副主任醫師和主任醫師；上級醫師包括主治醫師(含總住院醫師)、副主任醫師和主任醫師；科主任指科室行政主任(負責人)。無上級醫師層次時，主管醫師是住院醫師或主治醫師的，科主任必須分別按上級醫師職責和本級職責查房；主管醫師是副主任醫師或主任醫師的，科主任只按本級職責查房。
（二）查房內容及要點：
1、了解患者主訴、現病史、既往史、體格檢查及必要的技診檢查和化驗檢查結果。
2、了解住院患者的癥狀以及體征變化，以及患者的思想、社會、家庭和生活情況。
3、全面分析病情，做好鑒別診斷；提出診斷，提高診斷符合率。
a.制定治療計劃和方案，提高治愈率。
b.查院內感染和傳染病發生情況，防止院內感染的擴散。
c.通過查房，提高各級醫師的業務水平及能力。
（1）一般患者查房
住院期間，主管醫師每天至少查房一次，上級醫師每3天至少查房一次。如出現臨時病情變化、檢查結果明顯異?；蛑委煷胧┬枵{整更改時，正班時間由主管醫師或上級醫師處置，主管醫師或上級醫師不在位或非正班時間，由值班醫師處置。
（2）急危重患者查房
患者入院，由值班醫師立即接診，并酌情逐級報告。上級醫師應依病情查房，需搶救的立即查房；經接診醫師處理后，病情穩定的可酌情擇時查房，原則上不超過12小時。住院期間，主管醫師和上級醫師應依病情變化隨時查房。
（3）疑難患者查房
患者入院后，危重疑難患者必要時隨時組織科內或院內會診。
(4)手術及有創檢查、治療前后患者查房
手術及有創檢查、治療前，主管醫師和上級醫師必須查房。手術及有創檢查、治療后，主管醫師和上級醫師應立即查房(如遇接臺手術、檢查、治療時酌情后延)，術后每天查房一次，連續三天(含當日)，平穩后，按一般患者要求查房；有特殊情況的按急危重患者要求查房。
（5）更換主管醫師查房
更換主管醫師時，交接班醫師應同時查房交接班。
（6）轉出前、轉入后查房
患者轉科前主管醫師和上級醫師必須查房。轉入后按新入院患者要求查房。
（7）出院前查房
患者出院前，主管醫師和上級醫師必須查房。
（三）各級醫師查房要點、職責和程序：
1、住院醫師：
1.1對新入院患者2小時內完成檢診并給予治療，在6小時內報告主治醫師或上級醫師。24小時內完成病歷。
1.2對所管患者每日上午10點前查房一次，下午對重患者、新入院患者重點查房一次，節假日至少查房一次。
1.3查房時重點了解患者住院期間病情變化，各項檢查結果，各種治療的效果，藥物的療效以及不良反應。并要關心和了解患者的思想、生活及要求。
1.4根據病情隨時巡視重患者、危重患者、新入院患者、當日手術患者，及時發現病情變化，報告上級醫師，并作好病情記錄。
1.5督促各項治療措施的落實以及檢查結果的收集。
1.6作好上級醫師查房前準備，如病歷資料收集、分析整理等，以便上級醫師查閱。
1.7總住院醫師要帶領值班醫師、實習生對重患者晚間查房一次。
1.8值班醫師要在接班后中午、晚上對本科患者全部巡視一次，對重患者、搶救患者、手術后患者重點巡視，發現問題及時處理并及時向上級匯報。
1.9上級醫師查房記錄要在24小時內完成。記錄上級醫師對病史的補充、體查的新發現或糾正的體征，對病情的分析、診斷和處理意見等。
2、主治醫師：
2.1對新入院的患者在48小時內完成檢診，提出診斷和治療意見。
2.2對所管患者每日查房一次，對危重、搶救患者、特殊患者如診斷不清和治療效果不佳的患者要重點查，并向上級醫師提出疑難問題。
2.3作好下級醫師的帶教工作，加強下級醫師基本功訓練，糾正下級醫師在查房中的缺陷和不足，并教以正確的操作規范。
2.4查房記錄每周兩次，由住院醫師記錄，對下級醫師書寫的病歷、病程記錄要對實質性內容審閱修改，修改在查房后48小時內完成。
2.5作好上級醫師查房前準備，提出要解決的問題并作好上級醫師指示的督促落實工作。
2.6查患者的住院時間，縮短平均住院日，提高病床使用率和周轉率。
2.7查院內感染和傳染病發生情況，防止院內感染的擴散。
3、正（副主任）醫師：
3.1正（副主任）醫師查房主要是解決下級醫師不能解決的疑難、危重、搶救患者的診治問題，并能體現當前國內外最新醫療動態的進展。
3.2每周查房1-2次，每次一般不超過3例患者，管病房的副主任醫師每周要全面巡視所有患者2次，發現問題隨時處理。
3.3對下級醫師書寫的查房記錄要在72小時內審閱修改并簽名確認。
3.4查診斷的正確性，抓鑒別診斷，提高診斷符合率。
3.5查治療、用藥、檢查的合理性（尤其是抗生素的合理使用），檢查醫囑的執行情況，提高治愈率。
3.6查患者的住院時間，對超過科室平均住院日的患者查原因，提高病床使用率和周轉率。
3.7查院內感染和傳染病發生情況，防止院內感染的擴散。
3.8指導和糾正下級醫師在查房、體格檢查、診斷、治療中的缺陷和不足。
3.9查病歷書寫質量，對病歷、醫囑、病程記錄中的問題給予糾正和指導。
3.10查醫療安全和護理措施是否落實。
3.11查房后進行討論，有意識進行帶教，多提問題，培養下級醫師的臨床思維和處理復雜問題的能力，向下級醫師介紹相關專業的新進展。
4、科主任：
根據醫院的有關規定，科主任全面負責科室的醫療、科研、教學、預防及行政管理工作，是科室醫療質量和醫療安全的責任人。因此，科主任要合理地安排好本科室各級醫師的臨床查房，并經常督促、檢查該項工作的執行情況?？浦魅蔚呐R床查房面向全科室，屬于科室的大查房。
4.1全科大查房原則上每周1～2次，科室的全部醫師必須參加?？浦魅稳舴潜緦I的學科帶頭人，可由資深主任或終身主任協助科主任進行查房?？浦魅尾榉繒r，要檢查一周來科室醫療計劃的執行情況和醫療質量狀態，掌握和評估下級醫師的工作能力，并制定科室下一周的醫療工作安排。
4.2查房中對復雜、疑難、危重的病例應進行討論以確定診療方案，科主任要善于聽取不同的意見，從中發現有價值的信息，并能給予下級醫師在診斷和治療上正確的指導。
4.3結合重點查房的病例歸納成一個專題，進行啟發性教學，并能體現出該學科的最新進展。
4.4對于全科大查房中確定的醫療方案，不論哪一級醫師均不允許擅自篡改?？浦魅螒洺z查原定的醫療計劃實施的狀況和效果，發現有醫療安全隱患時要及時處理。
4.5如科主任查房時對診療方案無法取得統一的意見，醫療方案最后由科主任確定，其它醫師必須執行。如有異議，可向醫務科申訴，由醫務科負責組織醫院學術委員會的專家進行仲裁。
4.6科主任應在查房之前熟悉患者的病情，并進行必要的準備。查房在時間分配上應包含“床邊查房”和“集中討論”兩個時段?！按策叢榉俊睍r要靈活處理好患者知情同意權以及實施保護性醫療的矛盾。
4.7科主任查房在內容的安排上應包含解決醫療問題、督查科室工作和進行啟發性教學等三部分。督查科室工作主要是針對科室有關醫療效率指標和質量指標進行監控。
4.8科主任查房的一般過程包括匯報病情、提出問題、察看患者、互動討論、制定方案、傳遞信息、指導學習、督查工作等方面。
4.9科主任查房后應及時審核要簽名確認的有關醫療記錄。
4.10正（副）主任醫師是在科主任的領導下工作，其工作范圍和承擔的職責由科主任統籌安排。因此，正（副）主任醫師在工作上是對科主任負責，其臨床查房的職責和程序應有別于科主任。正（副）主任醫師（資深主任或終身主任除外）的臨床查房面對其分管的患者，屬分組查房。同級正（副）主任醫師不應分管同組患者，以免造成責權不清、下級醫師無所適從。
分級護理制度
――中華人民共和國衛生行業標準
分級依據
1、符合以下情況之一，可確定為特級護理：
（1）維持生命，實施搶救性治療的重癥監護患者；
（2）病情危重，隨時可能發生病情變化需要進行監護、搶救的患者；
（3）各種復雜或大手術后、嚴重創傷或大面積燒傷的患者。
2、符合以下情況之一，可確定為一級護理：
（1）病情趨向穩定的重癥患者；
（2）病情不穩定或隨時可能發生變化的患者；
（3）手術后或者治療期間需要嚴格臥床的患者；
（4）自理能力重度依賴的患者。
3、符合以下情況之一，可確定為二級護理：
（1）病情趨于穩定或未明確診斷前，仍需觀察，且自理能力輕度依賴的患者；
（2）病情穩定，仍需臥床，且自理能力輕度依賴的患者；
（3）病情穩定或處于康復期，且自理能力中度依賴的患者。
4、符合以下情況，可確定為三級護理：
病情穩定或處于康復期，且自理能力輕度依賴或無需依賴的患者，可確定為三級護理。
疑難、危重病例討論制度
（一）對疑難患者
1、各病區收治的疑難病例應在各病區主任的指示下盡快完善各項檢查。
2、全科(大內科、大外科)每周進行1次疑難病例討論，各病區疑難病例必須提交全科病歷討論，以最終確診，并明確治療、手術方案。討論須由大科主任或副主任主持，相關醫師參加，術者必須參加，病歷中及記錄本中應詳細記錄。討論前主管醫師應準備好相關材料，必要時檢索文獻。
3、對科內討論不能明確診治方案的患者，應組織全院或相關科室聯合會診，或請院外專家會診。
4、節假日或急診疑難患者應由二線值班醫師主持進行疑難病例討論，做好詳細記錄，并向科主任匯報，以明確診治方案，避免延誤病情。
（二）對危重患者
1、各治療組(或病區)在病房主任或副主任醫師帶領下，應及時討論、確定治療方案，并密切監護患者，認真觀察病情變化，及時記錄病程。
2、在每日下午交接班前，主管醫師向科主任及上級主管醫師匯報病情并討論治療方案，及時發現診治過程中的問題、調整治療方案。
3、交班后主管醫師及值班醫師應立即落實科內討論意見，并于病歷上記載。
4、對于特殊危重患者除以上討論外，應及時組織全科討論及相應科室的全院討論。
會診制度
會診是指住院患者遇到疑難問題需要其它科室或其它醫療機構協助診療的醫療活動。為規范醫療機構之間醫師會診行為，促進醫學交流與發展，提高醫療水平，保證醫療質量和醫療安全，方便群眾就醫，保護患者、醫師、醫療機構的合法權益，醫院根據《執業醫師法》、《醫療機構管理條例》、《醫師外出會診管理暫行規定》的相關規定，制定本制度。
（一）院內科間會診：經本科室副主任醫師以上診療后，認為確屬疑難問題需邀請其它科室會診的，由主管醫師書寫會診申請單，經本科主治或以上級別醫師簽名同意后發出邀請。應邀科室醫師應在收到會診單起48小時內完成會診并書寫會診記錄，如需?？苾x器檢查的非危重搶救患者，可到有關?？茩z查治療。
（二）院內大會診：經科內病例討論后仍不能解決的疑難病例或病情復雜需要多科會診者，由科主任簽字同意，并確定會診時間、會診地點后向相關科室發出會診邀請。會診由申請科室的主任主持，特殊病例醫務科可派人參加。
（三）院外會診：經科內病例討論或院內大會診仍不能解決的疑難病例、特殊傳染病等如病情需要，可由科主任提出申請院外會診。凡院外會診邀請書應當有科主任簽名（急診會診應有當班最高級別醫師簽名），經醫務科同意確認后發出。提出院外會診申請前，主管醫師必須向患方告知會診的必要性和費用問題，在患方簽字同意的情況下發出邀請；如病情確需邀請院外會診而患方不同意者，亦必須做好患方簽字工作并在病程記錄上記載。外院專家來院會診時應有主管醫師陪同，病情需要者可與院外專家一起進行病例討論，會診后應有會診記錄。院外專家來院會診費、交通費由患方承擔。
（四）急診會診：凡屬于危重患者搶救范圍的患者可列入急會診，急診會診可通過電話緊急邀請，被邀請的會診科室必須于接到會診邀請后10分鐘內到達，會診結束后須及時書寫會診記錄。邀請科室必須嚴格掌握急會診指征，不得濫發急診會診單。
（五）會診申請單的書寫：必須簡要注明患者的病情及診療情況、初步診斷意見、申請會診的理由和目的，相關醫師簽名。
（六）會診意見記錄：凡會診后，會診醫師必須書寫會診意見。書寫內容嚴格遵守《病歷書寫規范》要求。
對所有請會診的患者，主管醫師要詳細做好會診前的準備工作，會診時要詳細報告病史，并負責會診記錄。會診后，要整理會診意見，進行小結，并參照會診意見，擬訂醫囑，認真組織實施。
（七）會診醫師資格：凡院內會診醫師必須由本院具有主治或以上級別醫師進行。急診會診可由住院總或二線值班醫師執行。外出會診醫師原則上應具備副高職稱以上，特殊情況下可由高年資主治醫師進行。
（八）醫師外出會診：凡院外請會診，必須要有書面邀請函，醫務科在收到邀請后通知相關科室統一安排，科室應在不影響正常工作的情況下安排醫師外出會診。具體操作流程如下：
1、應邀醫師收到醫務科（電話或傳真）通知后，到醫務科領取外出會診派遣單；
2、填好基本信息的《外出會診派遣單》及《外出會診信息反饋表》由醫務科蓋章；會診醫師會診結束后將完善的《外出會診信息反饋表》交回醫務科；
醫師外出會診如違反《執業醫師法》有關規定的，按照醫院相關規定處理；
（九）本院一切醫療器材未經批準，不得私自帶出院外會診使用。
危重患者搶救制度
（一）臨床搶救工作由科主任、護士長負責組織和指揮。
（二）參加搶救的人員必須堅守崗位、聽從指揮。醫師未到位前，護理人員應根據病情按疾病搶救程序及時給予必要的搶救措施，如吸氧、吸痰、測量血壓、建立靜脈通道、人工呼吸、胸外心臟按摩、配血、止血等，并及時向醫師匯報。
（三）嚴密觀察病情變化，詳細做好搶救記錄。對病情復雜、疑難病例應及時組織會診、討論。
（四）嚴格執行交接班制度和查對制度，對病情、搶救經過及各種用藥要詳細交代，護理人員執行口頭醫囑時應復誦一遍，并與醫師核對藥品后執行，防止發生差錯事故。
（五）搶救器械和藥品專人保管，使用后及時清理、消毒、補充。
（六）及時向患者家屬講明病情，履行告知義務。
手術分級管理制度
為了加強醫院醫療質量管理，促進醫院管理走向規范化、標準化、制度化，減少醫療糾紛、杜絕醫療事故，根據醫院具體情況，特制定本手術分級管理制度，其實施總則如下：
（一）實行科主任負責制，各科手術分級標準的制定及有權進行手術的醫師級別的界定由科主任確認，報送醫務科備案、備查。
（二）履行手術通知簽名制度，手術通知單必須經科主任簽名后方能生效。如果科主任出差，應委托其他副主任醫師以上人員代審批，并在醫務科的科主任外出登記本上注明。急診手術由二線以上值班醫師審簽。若值班醫師不具備該級手術資格時，須報告科主任。
（三）該手術分級標準是指通常狀態下的原則性要求。由于是否勝任某級別手術與醫師所受的訓練密切相關，故各科在安排手術時，科主任有權根據個人的受培訓情況做出調整。在上級醫師的指導下，下級醫師可越級進行部分手術。
（四）術前談話及簽署手術知情同意書須由主治或以上級別醫師進行?；颊卟∏檩^重或手術難度較大者，主刀者須參加術前談話，并做好相關記錄。
（五）遇重大疑難手術須征得患者本人或其監護人（家屬）的同意，必須報告醫務科，經醫務科報告分管副院長批準后，才能簽署有關手術知情同意書，施行手術。
（六）凡新開展的手術，須征得患者本人或其監護人（家屬）的同意，術前必須報科教科、醫務科，經院內相關學術委員會論證報醫院批準、市衛生局備案后，才能簽署有關手術知情同意書施行手術。
（七）在門診上班的醫師原則上不參加病區手術，確有專業特長的專家，必要時可根據需要由科主任安排手術。
（八）請外院醫師來醫院參加手術須經醫務科向分管院長匯報同意，本院醫師受邀請外出手術，須經科主任同意，報醫務科批準。
（九）手術分級管理制度是醫院的內部管理規定，不具備法律或法規上的約束力。
術前討論制度
（一）由科主任主持，對擬進行的大、中型手術、有嚴重并發癥的手術、疑難手術進行討論。
（二）除提交全科討論的手術外，其他手術應在各病區進行，由各病區主任或病房組長主持。
（三）術前討論時，主管醫師應事先準備好有關臨床資料，包括化驗、造影、CT等，有重點地介紹病情，并提出自己或專業小組的診斷及治療方案。必要時檢索有關資料。
（四）各級醫師充分發言，提出自己的意見和見解。
（五）科主任最后指導、完善制定出的治療方案。
（六）各級醫師必須遵守、落實科主任制定的診療方案。并將討論結果記錄于記錄本及病歷中。
死亡病例討論制度
死亡病例討論應在患者死亡后1周內在科內進行，由科主任或具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格的醫師主持，全體醫護人員必須參加。
討論應涉及：患者發病整個過程及治療經過，討論死亡原因，總結診治過程中的經驗及應該吸取的教訓等。
討論記錄由主管醫師書寫，另立專頁并標明“死亡病例討論記錄”。內容包括討論日期、主持人及主要參加人員姓名、專業技術職稱、討論意見等。
死亡討論記錄需有主治醫師或以上醫師審核簽名。
查對制度
（一）臨床科室
1、開醫囑、處方或進行治療時，應查對病員姓名、性別、床號、住院號（門診號）。
2、執行醫囑時要進行“三查十對”：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射；處置后查。對床號、姓名、性別、年齡、藥名、劑量、濃度、時間、用法和有效期。
3、清點藥品時和使用藥品前，要檢查質量、標簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。
4、給藥前，注意詢問有無過敏史；使用毒、麻、精神、放射性藥時要經過反復核對；靜脈給藥要注意有無變質，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。
5、輸血前，需經兩人查對，無誤后，方可輸入；輸血時須注意觀察，保證安全。
（二）手術室
1、接病員時，要查對科別、床號、姓名、性別、診斷、手術名稱、術前用藥。
2、手術前，必須查對姓名、診斷、手術部位、麻醉方法及麻醉用藥。
3、凡進行體腔或深部組織手術，要在術前與縫合前清點所有敷料和器械數。
（三）藥劑科
1、配方時，查對處方的內容、藥物劑量、配伍禁忌。
2、發藥時，查對藥名、規格、劑量、用法與處方內容是否相符；查對標簽（藥袋）與處方內容是否相符；查對藥品有無變質，是否超過有效期；查對姓名、年齡，并交代用法及注意事項。
（四）輸血科
1、血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽”，一人工作時要重做一次。
2、發血時，要與取血的醫務人員共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配血試驗結果、血瓶號、采血日期、血液質量。
（五）檢驗科
1、采取標本時，查對科別、床號、姓名、檢驗目的。
2、收集標本時，查對科別、姓名、性別、聯號、標本數量和質量。
3、檢驗時查對試劑、項目，化驗單與標本是否相符。
4、檢驗后，查對目的、結果。
5、發報告時，查對科別、床號、姓名。
（六）病理科
1、收集標本時，查對科別、床號或單位、姓名、性別、聯號、標本、固定液。
2、制片時，查對編號、標本種類、切片數量和質量。
3、診斷時，查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷。
4、發報告時，查對科別、床號或單位。
（七）影像科
1、檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。
2、治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。
3、發報告時，查對科別、病房。
（八）理療科
1、各種治療時，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。
2、低頻治療時，并查對極性、電流量、次數。
3、低頻治療時，并檢查體表、體內有無金屬異常。
4、針刺治療前，檢查針的數量和質量，取針時，檢查針數和有無斷針。
（九）供應室
1、準備器械包時，查對品名、數量、質量、清潔度。
2、發器械包時，查對名稱、消毒日期。
3、收器械包時，查對數量、質量、清潔處理情況。
（十）特殊檢查科
（心電圖、腦電圖、超聲波、同位素室等）
1、檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的。
2、診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結果。
3、發報告時查對科別、病房。
其他科室亦應根據上述要求精神，制定本科室工作的查對制度。
病歷書寫基本規范管理制度
（一）病歷按照規定的要求書寫，應當客觀、真實、準確、及時和完整。
（二）病歷一律用藍黑墨水的鋼筆書寫，不得使用純藍墨水（電腦打印時另見電子病歷管理規范）。
（三）病歷書寫應當使用中文（其它文字書寫的只能作附屬件）和醫學術語，書寫整潔清楚，語句通順，層次分明，邏輯合理，術語確切，重點突出，不得涂改，修改時應用書寫時的筆墨雙線劃在刪除或錯處，即修改處應保留原文清晰可辨。
（四）各項記錄必須有完整日期、時間（使用24小時制），按“年、月、日、時、分”方式書寫。
（五）各種癥狀和體征用醫學術語記錄，對患者提及的既往疾病名稱應加“”號，疾病診斷及手術名稱采用全國高等醫藥院校統一教材中的名稱或中華醫學雜志上常見的、并盡量符合“國際疾病分類（ICD）”的要求書寫。藥名一律用中文書寫，不能用代替性符號或縮寫（度量衡單位例外，如劑量國際單位例外）。
（六）使用規范漢字，簡體字、異體字按《新華字典》（1992年重排本）為準，杜絕錯別字。詞句中數字可使用漢字，雙位數以上則一律使用阿拉伯數字。
（七）各種記錄結束時應簽全名并清楚易認，上級醫師的審核簽名在左側，可用斜線相隔；電腦打印的病歷各署名應加上相應的親筆簽名。
（八）出現在病歷上的各級醫師職稱要以醫院的正式聘任為準，上級醫務人員有審查修改下級醫務人員書寫病歷的責任。修改時應當注明修改日期并簽署全名，保持原記錄清楚、可辨。具體要求如下：
1、實習醫師書寫的完整病歷，經其上級醫師在全面了解病情的基礎上作認真修改簽字以示負責，每頁修改3處以上的要實習醫師重抄后再簽名（供教學資料使用，可不歸檔保存）。
2、主治醫師應及時審閱研修醫師和住院醫師書寫的各項記錄，修改、補充一律用紅鋼筆，每頁修改3處以上或字跡潦草的應令其重抄后才簽名（原件在上級醫師簽名認可后無需保留；被授權的研修醫師可以修改和簽署培訓住院醫師和實習醫師書寫的有關記錄；未取得醫師資格證的培訓住院醫師不能簽署實習醫師書寫的有關記錄）。
3、入院記錄、病程首記、申請會診單、轉科記錄、搶救或死亡記錄，出院（死亡）小結、死亡病例討論等重要記錄應有主治醫師或以上的醫師簽名。
4、正、副主任醫師要經常督促檢查病案質量，對與己有關的查房或手術記錄親自修改簽名以示負責。
5、上級護理人員要及時審查和修改下級護理人員書寫的護理文件。
（九）住院醫師應在患者入院后24小時內完成住院志，不能以實習醫師在實習期間書寫的完整病歷代替；未取得醫師資格證的培訓醫師書寫的住院志(含表格病歷和電子病歷)必需同時有合法的責任醫師簽署才能歸檔。
（十）對新入院的急、危重患者，要求及時書寫首次病程記錄，待搶救后病情穩定后6小時內據實完成住院病歷，并加以注明。
（十一 ）入院不足24小時出院（或死亡）的患者不能隨意取消住院號（未產生任何診療費用的例外），可不必書寫入院記錄，但應詳細書寫24小時入出院（死亡）記錄，死亡者必須作死亡病例討論記錄?；颊呶崔k入院手續在送病房途中或病房或手術室死亡，接診或參加現場搶救的醫務人員應參照上述要求在門診或急診病歷上書寫記錄，患者當門診或急診死亡病例計算。
（十二）凡藥物過敏者，應在病歷的過去史中注明過敏藥物的名稱；在住院過程發現的藥物不良反應要作相應的病程記錄和填寫報告卡。
（十三）診斷名稱應確切、分清主次、順序排列，主要疾病列于最前，并發癥列于主要疾病之后，伴隨疾病排列在最后。診斷除疾病名稱外，還應盡可能包括病因，疾病解剖部位和功能的診斷。初步診斷建立后，如有修改補充意見可在病程記錄中分析補充“修正診斷”或“術后診斷”或“其他診斷”等，“最后診斷”是出院時的結論性診斷，內容應與出院小結和住院病歷首頁的“出院診斷”相同。
（十四）除使用表格記錄外，各種專項記錄（如麻醉、內窺鏡、導管操作及各種影像檢查等）無須另立頁，但是應列出標題按各專業要求書寫，記錄者若非唯一操作者，還應說明主要操作者的職稱和姓名。
（十五）對按照有關規定需取得患者書面同意方可進行的醫療活動（如特殊檢查、特殊治療、手術、實驗性臨床醫療等），應當由患者本人簽署同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其親屬簽字，沒有近親屬的，由其關系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關系人無法及時簽字的情況下，可由醫療機構負責人或者被授權的負責人簽字。
因實施保護性醫療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時記錄?；颊邿o近親屬的或者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書。
（十六）患者住院期間所作檢查，檢查報告必須及時歸檔，要求按日期順序呈疊瓦狀粘貼整齊?；颊叱鲈汉蟮膱蟾鎲螒芍鞴茚t師及時到病案室粘貼歸檔。
（十七）各?？撇v應有統一規格，凡是衛生部或貴州省未有明確規范的內容或格式，應參照中華醫學會或中國醫院協會等權威的專業機構認可的全國標準，由科主任簽署并報醫院病案管理委員會備案方可歸入住院病歷存檔。
（十八）各種表格內容應逐項認真填寫，不要空項。
（十九）護理記錄參見護理部規定。
（二十）住院病歷由病案室保管，門診病歷由患者保管，死亡病歷必須將門診病歷歸檔保管（因搶救從外院轉入的病歷除外）。
值班與交接班制度
（一）凡需晝夜值班的臨床科室和有關技診科室，科室行政主任必須對各線值班人員的能力進行嚴格把關，嚴禁“低資高值”。
（二）各科室值班人員必須堅守崗位，認真履行職責，保證診療工作不間斷地進行及醫療安全，不得以任何借口擅自離崗，如確實需要離崗，應向科室行政主任報告，并由科主任指定人員代班后，方可離開。
（三）各科室行政主任必須嚴格把關，任何時候必須有本院人員當班，不得以任何借口（包括學術活動等）只讓進修人員或實習生留守科室，如確有大型活動時，應按值班要求留守各級值班醫師。
（四）臨床科室各級值班醫師、護士接班時應了解全科患者的醫療狀況，對危重患者、當天手術患者應作好床邊交接班。
（五）臨床科室各級值班醫師、護士應經常巡視病房，嚴密觀察患者的病情變化，及時處理患者臨時出現的各種情況。除緊急搶救患者用藥外，不得開口頭醫囑；對危重患者及當天手術患者應做好病程記錄；對新入院患者應及時接診、書寫病歷并作出妥善處理，遇疑難問題或危重患者搶救時，應及時請示上級醫師（具體規定見《首診負責制度》）。
（六）各科室值班人員下班前應填寫好“交接班登記本”，有危重搶救患者的還應填寫“危重患者搶救登記本”，并于交班時將值班情況重點向科室各級人員匯報，如有特殊情況應向主管人員當面交班。
醫患溝通制度
隨著衛生法制建設的不斷完善，患者維權意識日益增強。為保護患者的合法權益，維護良好的醫療秩序，化解醫患矛盾，確保醫療質量與安全，特制定本制度。
與患者或家屬溝通時應本著誠信的原則，尊重對方，耐心傾聽對方的傾訴，同情患者。
（一）醫患溝通的時間
1、院前溝通：門診醫師在接診患者時，應根據患者的既往史、現病史、體檢、輔助檢查等對疾病作出初步診斷，并征求患者的意見，爭取患者對各種醫療處置的理解。必要時，應將溝通內容記錄在門診病志上。
2、入院時溝通：病房接診醫師在接收患者入院時，應根據疾病嚴重程度、綜合客觀檢查對疾病作出診斷，在入院后2小時內即與患者或家屬進行疾病溝通。
3、入院后溝通：醫護人員在患者入院2天內必須與患者進行溝通。醫護人員應向患者或家屬介紹疾病診斷、治療措施以及下一步治療方案等。
4、住院期間溝通：內容包括患者病情變化時的隨時溝通；有創檢查及有風險處置前的溝通；變更治療方案時的溝通；貴重藥品及醫保目錄外的診療項目或藥品使用前的溝通；發生欠費且影響患者治療或急危重癥患者及時溝通等，并有書面溝通記錄及患者或家屬簽字。
5、出院時溝通：患者出院時，醫護人員應向患者或家屬明確說明患者在院時的診療情況、出院醫囑及出院后注意事項以及是否定期隨診等內容。
（二）醫患溝通的內容
1、診療方案的溝通：（1）既往史、現病史；（2）體格檢查；（3）輔助檢查；（4）初步診斷、確定診斷；（5）診斷依據；（6）鑒別診斷；（7）擬行治療方案，可提供2種以上治療方案，并說明利弊以供選擇；（8）初期預后判斷等。
2、診療過程的溝通：醫護人員應向患者或家屬介紹疾病診斷情況、主要治療措施、檢查的目的及結果、患者的病情及預后、某些治療可能引起的嚴重后果、藥物不良反應、醫療藥費情況等，并聽取患者或家屬的意見，回答問題，增強患者和家屬對疾病治療的信心。
3、機體狀態綜合評估：根據患者的性別、年齡、病史、遺傳因素、所患疾病嚴重程度以及是否患多種疾病等情況，對患者機體狀態進行綜合評估，推斷疾病轉歸及預后。
（三）溝通方式及地點
患者住院期間，責任醫師和分管護士必須對患者的診斷、治療、檢查目的及結果、某些治療可能引起的嚴重后果、藥物不良反應、醫療費用等情況進行經常性的溝通，并將溝通內容記載在病程記錄、護理記錄上。
1、床旁溝通：首次溝通是在責任醫師接診患者查房結束后，及時將病情、初步診斷、治療方案、進一步診查方案等與患者或家屬進行溝通交流，并將溝通情況記錄在首次病程錄上。護士在患者入院2小時內，向患者介紹醫院及科室概況和住院須知，并記在護理記錄上。
2、分級溝通：溝通時根據患者病情的輕重、復雜程度以及預后的好差，由不同級別的醫護人員溝通。如已經發生或發生糾紛的苗頭，要重點溝通。
對于普通疾病患者，應由住院醫師在查房時與患者或家屬進行溝通；
對于疑難、危重患者，由科主任、主治醫師、住院醫師和護士共同與家屬進行溝通；
對治療風險較大、治療效果不佳及考慮預后不良的患者，應由科主任提出，院長會診，由科主任共同與患者溝通，并將會診意見及下一步治療方案向患者或家屬說明，征得患者或家屬的同意，在溝通記錄中請患者或家屬簽字確認。在必要時可將患者病情報辦公室，組織有關人員與患者或家屬進行溝通和律師見證，簽定醫療協議書。
3、集中溝通：對帶有共性的常見病、多發病、季節性疾病等，由科主任、護士長、住院醫師、護士等共同召集患者及家屬，集中進行溝通，介紹該病發生、發展、療程、預后、預防及診治過程中可能出現的情況等，回答患者及家屬的提問。
4、出院訪視溝通：對已出院的患者，醫護人員采取電話訪視或登門拜訪的方式進行溝通。了解病人出院后的恢復情況和對出院后用藥、休息等情況的康復指導，延伸關懷服務。
（四）醫患溝通的方法
1、溝通方法：
預防為主的溝通：在醫療活動過程中，如發現可能出現問題苗頭的病人，應立即將其作為重點溝通對象。在交班時將可能出現問題的患者和事件作為重要內容進行交班，使下一班醫護人員做到心中有數。
變換溝通者：如責任醫師與患者或家屬溝通有困難或有障礙時，應另換其他醫務人員或上級醫師、科主任與其進行溝通。
書面溝通：對喪失語言能力或需進行某些特殊治療患者，患者或家屬不配合或不理解醫療行為的、或一些特殊的患者，應采用書面形式進行溝通。
集體溝通：當下級醫生對某種疾病的解釋不肯定時，應當先請示上級醫師或與上級醫師一同集體溝通。
協調統一后溝通：診斷不明或疾病病情惡化時，在溝通前，醫護之間要統一認識后由上級醫師對家屬進行解釋，避免使患者和家屬產生不信任和疑慮的心理。
實物對照講解溝通：利用人體解剖圖譜或實物標本對照講解，增加患者或家屬感官認識。
2、溝通技巧：
一個技巧：多聽患者或家屬說幾句、宣泄和傾訴，對患者的病情盡可能作出準確解釋。
二個掌握：掌握病情、檢查結果和治療情況；掌握患者醫療費用情況及患者、家屬的社會心理狀況。
三個留意：留意溝通對象的教育程度、情緒狀態及對溝通的感受；留意溝通對象對病情的認知程度和對交流的期望值；留意自身的情緒反應，學會自我控制。
四個避免：避免使用刺激對方情緒的語氣、語句；避免壓抑對方情緒、刻意改變對方的觀點；避免過多使用對方不易聽懂的專業詞匯；避免強求對方立即接受醫生的意見和事實。
（五）溝通記錄格式及要求
每次溝通都應在病歷中有詳細的記錄，溝通記錄在查房記錄或病程記錄后。內容有時間、地點，參加的醫護人員及患者或家屬姓名，以及實際內容、結果，在記錄的結尾處應要求患者或家屬簽署意見并簽名，最后由參加溝通的醫護人員簽名。每一份病歷中必須有4次以上有實質內容的溝通記錄。
（六）醫務科、護理部負責醫患溝通的監督、檢查
醫務科、護理部定期或不定期對各科室醫患溝通情況進行監督、檢查，了解醫患溝通的實際情況，并加以評價，提出改進措施或意見，向全院通報，并納入醫院百分考評進行獎罰。
危急值報告制度
(一)危急值是指可能危及病人生命安全的某些重要檢查結果的危象界限值。檢查結果出現危急值時，相關檢查部門必須立即報告相應臨床科室當班醫生或護士。
(二)檢查過程中發現危急值時，檢查技術人員應立即予以復核或復查。
(三)醫技科室和臨床科室應分別設“危急值報告登記本”。實時記錄信息以備核查。每次電話報告時，雙方均應如實記錄。
(四)臨床醫護人員在接到危急值報告電話后，按要求復述一遍結果，并在“危急值報告登記本”上做好記錄，同時及時通知主管醫生或值班醫生，并簽名確認。
(五)主管醫生或值班醫生接到危急值報告后，應根據該患者的病情，及時對患者做好診治并在病程記錄中詳細記錄報告結果、分析、處理情況，處理時間（要求具體到分鐘）。
(六)如發現危急值結果與臨床癥狀不吻合時，應及時與相關部門及責任人聯系，必要時重新檢查，并做好相應記錄。
手術安全核查制度
(一)手術安全核查是由具有執業資質的手術醫師、麻醉醫師和手術室護士三方（以下簡稱三方），分別在麻醉實施前、手術開始前和患者離開手術室前，共同對患者身份和手術部位等內容進行核查的工作。
(二)本制度適用于各級各類手術，其他有創操作可參照執行。
(三)手術患者均應配戴有患者身份識別信息的標識以便核查。
(四)手術安全核查由手術醫師或麻醉醫師主持，三方共同執行并逐項填寫《手術安全核查表》。
(五)實施手術安全核查的內容及流程。
1、麻醉實施前：三方按《手術安全核查表》依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術方式、知情同意情況、手術部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結果、術前備血情況、假體、體內植入物、影像學資料等內容。
2、手術開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術方式、手術部位與標識，并確認風險預警等內容。手術物品準備情況的核查由手術室護士執行并向手術醫師和麻醉醫師報告。
3、患者離開手術室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術方式，術中用藥、輸血的核查，清點手術用物，確認手術標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內容。
4、三方確認后分別在《手術安全核查表》上簽名。
（六）手術安全核查必須按照上述步驟依次進行，每一步核查無誤后方可進行下一步操作，不得提前填寫表格。
（七）術中用藥、輸血的核查：由麻醉醫師或手術醫師根據情況需要下達醫囑并做好相應記錄，由手術室護士與麻醉醫師共同核查。
（八）住院患者《手術安全核查表》應歸入病歷中保管，非住院患者《手術安全核查表》由手術室負責保存一年。
（九）手術科室、麻醉科與手術室的負責人是本科室實施手術安全核查制度的第一責任人。
(十)醫務科、質控科、護理部定期對手術安全核查制度實施情況的監督與管理，提出持續改進的措施并加以落實。
臨床用血制度
（一）臨床醫師必須嚴格掌握輸血適應證，科學、合理用血。
1、臨床醫師術前根據術中可能出血量決定申請備血，出血量在10毫升/公斤體重以下者原則上不輸血。
2、積極開展手術前自體儲血、術中血液稀釋等技術，對估計出血量在1000毫升以上者，爭取手術野血液回收，減少或避免輸同種異體血。
3、手術中適當采用控制性低血壓等措施，減少出血。
4、積極實行成份輸血。
5、內科臨床輸血的適應證見《內科輸血指南》。
（二）申請輸血
由主
臨床輸血一次用血、備血量超過1600毫升時要履行報批手續，需經輸血科醫師會診，由科主任簽名后報醫務科批準（急診用血除外）。
急診用血事后應當按照以上要求補辦手續。
（三）決定輸血治療時，主
（四）醫護人員持《臨床輸血申請單》和貼好標簽的試管，到病室核對患者姓名、性別、年齡、住院號、血型和診斷后，采集血樣。由專門人員將受血者血樣與《臨床輸血申請單》送交輸血科，雙方逐項進行核對。
（五）配血
逐項核對輸血單、受血和患者血樣，復查患者和供血者（正反定型），并常規檢查患者Rh血型、抗體篩查，正確無誤時可進行交叉配血。
凡是交叉配血不合者，不可發血，應及時上報技師組長或科主任，查找原因。
兩人值班時，交叉配血試驗由兩人互相核對；一人值班時，操作完畢后自己復核，并填寫配血試驗結果。
對于Rh陰性和其它稀有血型患者、配血困難患者做好登記和交班工作。
凡遇下列情況必須按《全國臨床檢驗操作規程》有關規定作抗體篩選試驗：
1、交叉配血不合時；
2、對有輸血史、妊娠史或短期內需要接收多次輸血者。
（六）輸血
配血合格后,由醫護人員到輸血科領血。取血和發血雙方必須共同查對患者姓名、住院號、血袋號、血型及配血結果，以及血液的外觀等，準確無誤時，雙方共同簽名確認，發出血液、配血報告單。
1、輸血前由兩名醫護人員核對交叉配血報告單及血袋標簽各項內容，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否合格，準確無誤方可輸血。
2、輸血時，由兩名醫護人員共同到床邊核對患者姓名、性別、年齡、住院號、血型等，并再次核對血液，用符合標準的輸血器進行輸血。
3、輸血后將血袋保存于2-6攝氏度冰箱24小時，以備出現意外情況時核查用。
4、輸血完畢，醫護人員對有輸血反應的病例逐項填寫輸血反應調查回執，并于輸血后第二天交輸血科保存，由輸血科每月統計上報醫務科。
5、輸血完畢后，醫護人員將輸血報告單貼在病歷中。
醫療安全不良事件非懲罰性報告制度
一、醫療不良事件是指臨床診療活動中以及醫院運行過程中，任何可能影響病人的診療結果，增加病人的痛苦和負擔并可能引發醫療糾紛或醫療事故，以及影響醫療工作的正常運行和醫務人員人身安全的因素和事件。
二、不良事件可分為二類，一類是可預防的不良事件，即醫療過程中未被阻止的差錯或設備故障造成的傷害；另一類是不可預防的不良事件，即正確的醫療行為造成的不可預防的傷害。
三、通過報告不良事件，及時發現醫療隱患或潛在風險，減少醫療缺陷，確保醫療安全，保證病人安全。。
四、根據所報告不良事件的種類可分為強制報告和自愿報告兩類。醫療事故和重大醫療差錯屬于強制報告。
五、不良事件報告堅持非懲罰性、主動報告原則。
六、一般不良事件報告時間為24-48小時以內；嚴重不良事件在處理事件的同時先口頭上報各分管部門，事后在24-48小時內補填《醫療安全不良事件報告表》上報相關部門。
七、各分管部門定期對不良事件進行分析、總結、整改。
八、每季度末由各分管部門將信息上報醫務科，醫務科匯總后將提出整改措施，并督導整改。
九、對提供不良事件的個人及科室醫院將給予保密及獎勵。
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